Endometriosis: esta desconocida

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Probablemente en los últimos años habrá escuchado ya algo acerca de esta enfermedad que aún hoy es poco conocida. He leído para ustedes una revisión de la literatura de la Escuela de Medicina de la Universidad de St. George, Grenada, en colaboración con la Fundación de Ciencias de Seattle, Estados Unidos, publicada en septiembre de 2018.

A estas alturas, será útil enmarcar mejor esta patología con alguna información básica.

¿QUÉ ES LA ENDOMETRIOSIS?

Con el término endometriosis nos referimos a la presencia de tejido endometrial en una posición anormal o ectópica (es decir, fuera de lugar). Histológicamente, la endometriosis se define como la presencia de tejidos o células endometriales fuera de la cavidad uterina.

El tejido endometrial ectópico responde cíclicamente, de la misma manera que dentro de la cavidad uterina, a la estimulación hormonal y está sujeto a crecimiento y sangrado. Estando en un lugar cerrado y sin salida, hay una acumulación interna de sangre.

La endometriosis puede ser asintomática, pero las manifestaciones clínicas más comunes incluyen dolor menstrual, dolor pélvico crónico, dispareunia, menorragia y disquecia. El dolor pélvico en mujeres con endometriosis se describe como dolor antes del inicio de la menstruación y dispareunia profunda que empeora con el flujo menstrual. El dolor de espalda del sacro e inferior también puede estar presente durante la menstruación. Estos episodios dolorosos pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes con esta condición.

Su prevalencia está entre el 5% y el 10% en mujeres en edad fértil y puede alcanzar valores aún más altos, alrededor del 35%, en mujeres que padecen infertilidad.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo conocidos para la endometriosis incluyen la menarquia (es decir, el inicio de la primera menstruación) con menos de 11 años y una menstruación abundante y prolongada. Estos dos factores aumentan la exposición de la sangre extrauterina a la sangre menstrual y, por lo tanto, un mayor riesgo de desarrollar endometriosis.

LOCALIZACIÓN Y ESTADIOS

Los sitios más comunes de endometriosis pélvica son los ovarios (con los quistes característicos de chocolate), los ligamentos uterinos y utero-sacros, el cordón de Douglas y las trompas de Falopio. Se sabe que la endometriosis se propaga a sitios extrapélvicos como el tracto gastrointestinal, los pulmones, el hígado, el pericardio e incluso el cerebro.

La endometriosis se clasifica en estadios, donde el primero es el mínimo y el IV es el estadio más grave. Esta clasificación se realiza en función de la posición y el tamaño de las lesiones observadas durante los procedimientos quirúrgicos.

CAUSAS

Se ha propuesto una gran cantidad de hipótesis y teorías para la patogenia de la endometriosis (implante o metástasis, metaplasia de células madre), pero todavía es todo muy confundido y queda por ser descubrirto. La más aceptada es la teoría del implante que implica la creación de una lesión temprana en el útero. Esto actúa como un nido para la proliferación de tejido endometrial. El tejido endometrial se propaga a otras regiones pélvicas a través de la menstruación retrógrada, con la subsiguiente inserción e invasión del peritoneo, lo que inevitablemente conduce a la creación de tejidos endometriales ectópicos fuera del útero.

Sin embargo, dado que la mayoría de las mujeres experimentan un flujo menstrual retrógrado, pero solo el 10% padece endometriosis, esta teoría por sí sola no es suficiente. Por lo tanto, hemos llegado a la propuesta de la teoría de células madre.

Se ha establecido que las células madre se propagan al peritoneo a través del proceso de menstruación retrógrada, pero la endometriosis que comienza con las células madre tiende a ser más grave que la resultante de la propagación de células más diferenciadas. La razón es atribuible al hecho de que las células madre tienen mayor plasticidad y mayor capacidad para echar raíces, diferenciarse y proliferar.

SÍNTOMAS

Los principales síntomas de los pacientes con endometriosis son dos tipos de dolor: somático y visceral.

El dolor visceral surge de los órganos internos como la vejiga, el útero y el recto, mientras que el dolor somático se produce cuando se activan los nervios sensoriales localizados en la piel y en los tejidos profundos.

El dolor por endometriosis es complicado y es una experiencia muy compleja.

Es una combinación de ambos tipos de dolor y todos los pacientes lo experimentan en diferentes niveles. Esto contribuye a la complejidad del manejo.
El debate sobre si la experiencia dolorosa de los pacientes con endometriosis es neuropática o nociceptiva aún está abierto. Esto se debe a que el dolor en algunos pacientes desaparece después de la extirpación quirúrgica de las lesiones endometrióticas.

El dolor en estos pacientes se atribuye a los procesos inflamatorios que se producen después de un daño tisular no neuronal. En otras, el dolor permanece incluso después de la extirpación quirúrgica de las lesiones debidas a lesiones nerviosas que se han desarrollado durante los procesos inflamatorios a lo largo de los años.

DIAGNÓSTICO/INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Las primeras evaluaciones diagnósticas en estos pacientes son la exploración física y la ecografía pélvica. El mejor método para diagnosticar la endometriosis es la laparoscopia con biopsia para demostrar la presencia histológica de los tejidos endometriales.

La resonancia magnética pélvica (RMN) es hoy la mejor modalidad de imagen en pacientes con endometriosis pélvica infiltrante profunda ya que ofrece imágenes de alta resolución.

La resonancia magnética también puede mostrar lesiones que pueden no ser visibles a través de la ecografía y permite una exploración completa de todos los compartimentos pélvicos. Sin embargo, tener un alto costo, no siempre es recomendable.

INFERTILIDAD


La infertilidad es una complicación común que ocurre tanto en mujeres con endometriosis leve que en aquellas con endometriosis grave. El estudio exhaustivo estudio de cohorte de Prescott et al. ha demostrado que las mujeres con menos de 35 años con endometriosis tienen un mayor riesgo de infertilidad que puede ser secundario a lesiones endometriales o esguinces de implantes de normal anatomía pélvica.

También se demostró que las mujeres con endometriosis tienen un aumento de macrófagos y citoquinas específicas. Esto se debió a la inflamación aguda que la presencia de los implantes endometriales ectópicos induce. Estos macrófagos mantienen un estado de inflamación crónica y permiten la formación de adherencias, así como la angiogénesis. El aumento de los macrófagos y las cicatrices se cree que interfieren con la motilidad del esperma normal y la función de los cílios de las trompas de Falopio. El desarrollo de adherencias podría impedir el transporte normal en la trompa, lo que causa infertilidad.

TERAPIAS CLASICAS

El objetivo de la gestión de pacientes con endometriosis es la detección temprana y el manejo para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente.

La terapia médica en pacientes con endometriosis no es curativa pero sirve para suprimir la progresión de la enfermedad.
La terapia hormonal inicial para contrarrestar el dolor puede ocurrir mediante el uso de un anticonceptivo hormonal combinado o con la colocación de un dispositivo hormonal intrauterino (de levonorgestrel). a segunda línea de terapias hormonales utilizadas es el progestágeno en dosis bajas, que antagoniza los estrógenos.

La cirugía es la opción principal para los pacientes infértiles con endometriosis. Este enfoque puede mejorar la probabilidad de concepción espontánea o ser el precursor de la fertilización in vitro en pacientes con endometriosis grave. La cirugía también se elige para aquellos pacientes con dolor intenso que no benefician de la terapia médica sola.

Se ha sugerido la histerectomía para mujeres con endometriosis severa, debilitante y refractaria que no desean quedar embarazadas o después del embarazo si las otras medidas terapéuticas han fallado.

Se recomienda la terapia médica supresora postoperatoria (supresión de la ovulación) en pacientes que se han sometido a una cirugía de endometriosis porque ofrece un alivio del dolor más prolongado que la cirugía sola.

Después de la cirugía, pueden aparecer nuevas lesiones en la vecindad de las lesiones encontradas previamente y que no se eliminaron por completo.
Los pacientes sometidos a cirugía conservadora son más propensos a incurrir en esta posibilidad.

CONCLUSIONES

La endometriosis es una enfermedad compleja caracterizada por dolor e infertilidad que, si no se gestiona correctamente, puede comprometer significativamente la calidad de vida y la salud del paciente. Hay 76 millones de personas en el mundo y 3 millones solo en Italia. A pesar de la alta prevalencia, la enfermedad celíaca es más común y afecta al 1% de la población.

Para tener un diagnóstico correcto, las mujeres ahora están obligadas a realizar una serie interminable de controles con docenas de ginecólogos diferentes antes de ser tomadas en serio.
Esto, como pueden entender, retrasa el diagnóstico correcto y aumenta la posibilidad de daños severos.

Se estima que se necesita un promedio de 7.4 años para un diagnóstico definitivo. Esto se debe a la tendencia de las personas a subestimar el dolor, especialmente cuando se trata del ciclo femenino. Muchas mujeres no se dan cuenta de que lo tienen porque los síntomas a menudo se confunden con un ciclo menstrual muy doloroso. Por lo tanto, es importante crear conciencia sobre esta enfermedad aún poco conocida, especialmente entre las mujeres.

Fuente:

Alimi Y, Iwanaga J, Loukas M, et al. (September 25, 2018) The Clinical Anatomy of Endometriosis: A
Review. Cureus 10(9): e3361. DOI 10.7759/cureus.3361

Matrona Sara Furno

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